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¿Cuándo se usan injertos de costilla durante una rinoplastia secundaria?

¿Cuándo se usan injertos de costilla durante una rinoplastia secundaria?
15 mayo, 2018 Juan Monreal
Publicado el Actualizado el Categorías: El Blog del Dr. Monreal, Rinoplastia, Técnicas en rinoplastia

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Injertos de Costilla en Rinoplastias y Septoplastias Secundarias

anatomia-nasal-arcilla-dr-juan-monrealLa nariz dispone de una anatomía extremadamente eficaz, precisa y delicada que es, finalmente, la responsable de su forma, sus proporciones y su posición. Para reconstruir esta anatomía de forma libre y precisa, en casos especiales puede ser necesario recurrir a injertos de cartílago obtenidos de una costilla. En este artículo veremos por qué se elige la costilla como fuente de injertos, que ventajas tiene, como se usa y que complicaciones pueden surgir.

Por que elegimos la costilla en algunas rinoplastias secundarias.

Como vimos en otro post relacionado con el uso de injertos en rinoplastia, estos son frecuentemente necesarios en pacientes con antecedentes de rinoplastias o traumatismos previos. Esta necesidad viene dada por que necesitaremos rehacer, suplementarios o reemplazar las estructuras anatómicas de la nariz que han resultado dañadas y no pueden ser reconstruidas. El problema es que para realizar estos trabajos necesitaremos de una cantidad de cartílago suficientemente grande para cubrir nuestras necesidades.
En condiciones normales el tabique nasal (septum) o la concha del cartílago auricular ofrecen cantidad y calidad suficiente de cartílago para cubrir las necesidades de rinoplastias secundarias no complicadas. Ambas estructuras pueden ofrecernos entre 2 y 4 cm2 de superficie útil que suele ser suficiente para realizar correcciones parciales en la punta y/o el dorso.
Pero podemos encontrarnos con pacientes especiales en los que:

  • Apreciamos alteraciones anatómicas y/o cicatriciales especialmente graves.
  • No podemos recurrir al septo nasal ni a las conchas auriculares por que ya están operadas o están dañadas (por una perforación, por ejemplo).
  • Las orejas están íntegras y el tabique no está operado, pero necesitamos bastantes segmentos rectos y planos de cartílago o precisamos superficies mayores de 4 cm2.
  • Además de una superficie amplia y recta de cartílago, necesitamos segmentos de tejidos blandos como la fascia o el pericondrio del cartílago.
  • Necesitamos fabricar una “pasta” de cartílago que nos permita modelar zonas complicadas de la nariz sin distorsiones y cuya fabricación consume mucha cantidad de cartílago.

Que ventajas tiene el uso de costilla en rinoplastias secundarias.

Los beneficios fundamentales de usar la costilla como fuente de injertos de cartílago son varios:

  • Disponer de una fuente generosa de un cartílago fuerte y fácilmente tallable.
  • Poder obtener injertos de la forma deseada: Laminares, curvos, finos o gruesos. También puede obtenerse una “pasta” de cartílago con la cual modelar y refinar zonas complicadas.
  • Poder obtener segmentos generosos de pericondrio (el envoltorio de todos los cartílagos del cuerpo) o de fascia sin tener que recurrir a fuentes adicionales (como la fascia de la zona de las sienes).

Gracias a esta versatilidad podremos realizar algunas cosas como:

  • Reconstruir los cartílagos alares en su totalidad, generando una punta totalmente nueva en forma y posición.
  • Reconstruir las válvulas externas e internas, para mejorar las obstrucciones nasales.
  • Reconstruir las lineas dorsales de la nariz o elevar el dorso en casos de deformidad en V, techo abierto o sobre-resecciones de dorso.
  • Reconstruir un tabique septal ausente o perforado.
  • Controlar la posición de la punta para des-rotarla y sostenerla.

Hay que tener en cuenta que gran parte de estos beneficios dependen de la experiencia y la habilidad del cirujano para tallar la costilla con precisión y de manera correcta (del mismo modo que un escultor tiene que conocer la estructura de una madera concreta para poder obtener la forma deseada sin estropearla).

Esquema anatómico de la pared costal en el que se resaltan las regiones más frecuentes para la obtención de injertos.

Cómo se obtienen los injertos de una costilla.

De la costilla seleccionada solo se obtiene y se usa la porción cartilaginosa. El segmento cartilaginoso de cada costilla es relativamente pequeño y se sitúa en la zona más próxima al esternón. La porción ósea, que representa en torno al 90% del volumen, habitualmente no se utiliza.

Incisión para obtener el fragmento de costilla

La incisión necesaria para acceder a la porción cartilaginosa de la costilla elegida suele tener entre 2 y 3,5 cm y se debe situar bajo el pliegue mamario en las mujeres o sobre la costilla elegida en los hombres. Aunque las necesidades suelen ser muy variadas, para Rinoplastias secundarias suele ser suficiente con obtener un fragmento de unos 3,5 cm de longitud de la 6ª,7ª u 8ª costilla. Además del segmento de costilla, no es infrecuente obtener simultáneamente un fragmento de fascia muscular y un segmento del pericondrio que cubre la costilla.

Tallado del fragmento de costilla

El fragmento de costilla elegido no puede utilizarse tal cual se obtiene; es demasiado grueso y curvado como para ser útil. Una vez que se tiene claro el tipo y tamaño de las “piezas” que necesitamos, lo siguiente es tallar el segmento de costilla para obtener estas piezas (los injertos). El tallado del cartílago debe ser muy preciso por que de esto depende que los injertos obtenidos no se tuerzan posteriormente. Una vez que los injertos se han colocado en su lugar, la fascia y el pericondrio se usan para cubrirlos de manera que no se noten una vez que todo haya cicatrizado.

Los injertos de costilla son la opción mas adecuada cuando se necesitan grandes cantidades de material, o piezas específicas, para realizar una reconstrucción de la arquitectura nasal sin limitaciones.

Postoperatorio de los injertos de costilla.

La evolución postoperatoria de las rinoplastias secundarias realizadas con injertos de costilla no es más larga ni mas complicada, aunque si es recomendable una supervisión más cercana. La cicatrización y los depósitos de fibrosis son los eventos principales que se deben supervisar a medio y largo plazo.

Aunque pueda parecer que el postoperatorio de esta cirugía va a ser muy doloroso, no es así. En el postoperatorio inmediato le proporcionaremos la analgesia suficiente para que se encuentre cómodo, de forma que podrá moverse con relativa normalidad. Una vez dado de alta podrá hacer una vida razonablemente normal, con las mismas restricciones que en una rinoplastia convencional aunque le recomendaremos evitar cualquier tipo de esfuerzo o apoyo sobre el costado intervenido.

La cicatriz del costado no requiere cuidados diferentes a los de otras intervenciones como una mamoplastia de aumento. En este sentido la calidad de la cicatriz suele ser muy similar.

 

Antes y después - Preoperatorio - Postoperatorio de Rinoplastia - Rinoseptoplastia abierta - Dr. Juan Monreal

Complicaciones de los injertos de costilla.

Las complicaciones que pueden aparecer como consecuencia del uso de injertos de costilla no difieren mucho de las que pueden aparecer con otro tipo de injertos. Durante la extracción de la costilla es importante tener cuidado para evitar perforaciones inadvertidas de la pleura que puedan causar un neumotórax. Las infecciones o los hematomas son extremadamente raros si se toman las medidas adecuadas.

Dadas las características estructurales del cartílago de costilla es muy importante tallarlos de forma muy precisa, siguiendo normas establecidas para ello, de forma que puedan evitarse deformidades no deseadas. Si el tallado se realiza adecuadamente se pueden obtener fragmentos extremadamente rectos y resistentes que no se doblan con el paso del tiempo. Los fragmentos obtenidos en los que se observa tendencia a doblarse pueden ser empleados para reconstruir estructuras que necesitan “curvas” en su forma original. Como con cualquier otro tipo de injerto, siempre es adecuado ocultarlos cuando se pueda y taparlos mediante fascia o pericondrio. Todas estas medidas van encaminadas a evitar que los injertos se vean o se noten.


 

Información adicional

Si desea información sobre artículos científicos publicados por el Dr. Monreal sobre Lipoimplante y sobre células regenerativas puede consultar este enlace o buscar directamente en PubMed usando el buscador que verá más abajo (use preferiblemente términos en Inglés).

A continuación se detallan algunas referencias relevantes que podrá consultar si lo desea.

Buscar en PubMed

Si desea encontrar más información científica relacionada puede usar este formulario:

Utilice términos preferiblemente en inglés

Al pulsar en Buscar se le redirigirá a la página de US National Library of Medicine National Institutes of Health

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